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Zur Erstattung von Aufwandspauschalen durch Krankenhäuser

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Krankenhäuser müssen Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 1. Januar 2015 erhalten haben, nicht erstatten. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung nicht zu einer Beanstandung führt, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen. Erstmals mit Urteil vom 1. Juni 2014 (Aktenzeichen B 1 KR 29/13 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich nicht beanstandet. Die Krankenhäuser haben diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und müssen diese den Krankenkassen grundsätzlich wieder erstatten.

Vertrauensschutz

Hinsichtlich der vor dem 1. Januar 2015 gezahlten Aufwandspauschalen können sich Krankenhäuser jedoch auf Vertrauensschutz berufen. Dies hat das Bundessozialgericht am 16. Juli 2020 entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 15/19 R). Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und hätten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stützen können.

Ab dem 1. Januar 2015 ist dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 1. Juli 2014 den Krankenhäusern bekannt war und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, sodass ab diesem Zeitpunkt schutzwürdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen ist. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen steht insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten hat das Bundessozialgericht erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert.

(BSG / STB Web)

Artikel vom 17.07.2020