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Muss die Kasse für Erprobung aufkommen?

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Bei neuen Untersuchungsmethoden, deren Wirksamkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erprobt werden soll, muss dies in einer einzigen Studie möglich sein.

Eine noch nicht erprobte Untersuchungsmethode besitzt das "Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative", wenn sie aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass sie eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. Das gilt allerdings nur, wenn die noch offenen Fragen in einer einzigen Studie geklärt werden können. Dies hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 18. Dezember 2018 (Az. B 1 KR 11/18 R) entschieden.

Urteil des Bundessozialgerichts

Konkret ging es im verhandelten Fall um einen Test, mittels dessen in Gallensekret oder Urin Proteine nachgewiesen werden können, die wiederum ein Hinweis auf ein bestimmtes Karzinom sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte eine Erprobung dieses Tests auf Kassenkosten abgelehnt und dies damit begründet, dass die Methode zu wenig Potenzial hätte. Das sei aber nicht der Fall, wie die Richter am Bundessozialgericht befanden.

Anforderniss an Erprobungspotenzial

Ein Erprobungspotenzial erfordere, führten sie weiter aus, dass die präsenten Erkenntnisse die Konzeption einer einzigen Erprobungsstudie mit grundsätzlich randomisiertem, kontrolliertem Design erlauben, um die bestehende Evidenzlücke zu füllen. Allerdings wollte das Gericht nicht abschließend entscheiden, ob trotz der geringen Fallzahlen der einschlägigen vorgelegten retrospektiven Studien hierauf eine abschließende Erprobungsstudie gestützt werden könne und verwies das Klageverfahren zurück ans Landessozialgericht.

(BSG / STB Web)

Artikel vom 21.01.2019